ИНФОРМАЦИЯ
об угрозе совершения и о совершении АНВ 
в деятельность ОТИ водного транспорта
 
Раздел I
 
1. Дата представления информации:	2. Время представления информации:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
число	 	месяц	 	год	 	часы	 	минуты	 	
 
3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
4. Дата получения информации:	5. Время получения информации:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
число	 	месяц	 	год	 	часы	 	минуты	 	
 
6. Наименование субъекта транспортной инфраструктуры:
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
7. Адрес местонахождения ОТИ (индекс, область, город, улица, дом):
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
8. Общее количество посетителей и пассажиров на ОТИ (в том числе на ТС):
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
9. Общее количество персонала на ОТИ (в том числе членов экипажей ТС):
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
10. Количество ТС на ОТИ:
 
 	 	 	 	 	
 
11. Количество ТС водного транспорта на ОТИ по типам:
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип ТС	 	количество	
 
12. Тип, класс опасности и общее количество груза на ТС, находящихся на ОТИ:
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
тип груза	класс	количество (тыс. т)	
 
13. Другие данные:
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Раздел II
 
Угрозы совершения АНВ	Отметка	Совершение АНВ	Отметка	
Угроза взрывом, обстрелом	 	Взрыв, обстрел	 	
Угроза поджогом, затоплением	 	Поджог, затопление	 	
Угроза размещением взрывных устройств (взрывчатых веществ, материалов)	 	Размещение взрывных устройств (взрывчатых веществ, материалов)	 	
Угроза поражением опасными веществами	 	Поражение опасными веществами	 	
Угроза захватом и (или) удержанием людей в качестве заложников, похищением и (или) лишением их свободы, их убийством	 	Захват и (или) удержание людей в качестве заложников, похищение и (или) лишение их свободы, их убийство	 	
Угроза повреждением информационных систем, систем управления, созданием условий для аварий и катастроф техногенного характера	 	Повреждение информационных систем, систем управления, создание условий для аварий и катастроф техногенного характера	 	
Угроза созданием препятствия, делающего невозможным движение ОТИ, угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц	 	Создание препятствия, делающего невозможным движение ОТИ, угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц	 	
Угроза хищением имущества, которое может повлечь повреждение, блокирование и (или) создать опасность гибели людей, причинения им телесных повреждений, наступления иных тяжких последствий	 	Хищение имущества, повлекшее повреждение, блокирование и (или) создавшее опасность гибели людей, причинения им телесных повреждений, наступления иных тяжких последствий	 	
 
Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ
 
Сведения о возможной:
численности ________________________________________________
оснащенности ______________________________________________
подготовленности и тактике действий нарушителей ____________
____________________________________________________________
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе 
совершения АНВ ___________________________________________
____________________________________________________________	
 
Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ
 
Сведения о возможной:
численности ________________________________________________
оснащенности ______________________________________________
подготовленности и тактике действий нарушителей ____________
____________________________________________________________
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении АНВ в деятельность ОТИ 
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий 
совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ ___
____________________________________________________________
Сведения о последствиях совершенного АНВ:
количество погибших или получивших ущерб здоровью:
пассажиры ______________________________________________
водители _______________________________________________
посетители _____________________________________________
персонал ________________________________________________
дети ___________________________________________________
общий характер повреждений ОТИ __________________________
Сведения о возможных дате и времени восстановления функционирования ОТИ _____________________________________
____________________________________________________________	
 
Раздел III
 
Сведения при получении анонимной информации об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ водного транспорта
 
1. Дата представления информации:	2. Время представления информации:	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
число	 	месяц	 	год	 	часы	 	минуты	 	
 
3. Кто принял информацию:
 
Фамилия	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Собственное имя	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Отчество (если таковое имеется)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
4. Номер телефона (электронный адрес), принадлежность, местонахождение средства связи, в адрес которого поступила информация:
 
Номер телефона	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Электронный адрес	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Принадлежность	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Местонахождение
средства связи	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
5. Откуда получена информация:
 
Электронный адрес	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Номер телефона	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
Прочее	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
6. Содержание угрозы АНВ:
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
7. Наличие:
7.1. фонограммы:	7.2. текста:	
 	 	 	 	 	 	
да	нет	 	да	нет	 	
 
8. При получении речевой информации:
8.1. голос передавшего информацию:
 
мужчина	женщина	подросток	примерный возраст	
 	 	 	 	
 
8.2. характер (особенности) голоса:
 
громкий	тихий	высокий	низкий	прочее	
 	 	 	 	 	
 
8.3. речь:
 
быстрая	медленная	отчетливая	искаженная	с заиканием	невнятная	прочее	
 	 	 	 	 	 	 	
 
8.4. акцент (выговор):
 
отсутствует	иностранный	диалектный	
 	 	 	
 
8.5. манера изложения:
 
спокойная	раздраженная	рассудительная	безрассудная	шутливая	
 	 	 	 	 	
 
непоследовательная	продуманная	эмоциональная	серьезная	прочее	
 	 	 	 	 	
 
8.6. языковой стиль:
 
изысканный	хороший	посредственный	прочее	
 	 	 	 	
 
8.7. характер шумов на заднем фоне:
 
уличное движение	оргтехника в помещении	заводской шум	транспорт	музыка	
 	 	 	 	 	
 
животные	голоса	смешанные шумы	строительный шум	прочее	
 	 	 	 	 	
 
Раздел IV
 
Дополнительные сведения при получении информации об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ водного транспорта
 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
___________________________________________________________________________
    (наименование субъекта транспортной инфраструктуры или перевозчика,
___________________________________________________________________________
   должность, подпись, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
                                 имеется)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (телефон, факс, e-mail)
___________________________________________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность
                                 работника
___________________________________________________________________________
        Транспортной инспекции, принявшего сведения о происшествии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (дата и время передачи сведений в Транспортную инспекцию)